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降血压,联合用药才是首选?这5种联用方案是医生最爱_

发布日期:2020-06-18 05:08   来源:未知   阅读:

高血压(hypertension)是常见的慢性病,以体循环动脉压升高为主要特点。其诊断标准定为:收缩压≥140mmHg (18.64Kpa),和(或)舒张压≥90mmHg (12.1Kpa)。

高血压按照病因可以分为原发性高血压(essential hypertension)和继发性高血压( secondary hypertension)两大类。通常我们讲的高血压病,是指原发性高血压,它占整个高血压病例数的95%以上。

在人们常规的印象当中,是药三分毒,服用的药物种类越多,就感觉副作用越多,对身体伤害也越大。因此,得了高血压,很多患者对联合用药较为抵触,总是希望能单药治疗。

但实际上,大量的临床数据表明:高血压人群的单药治疗控制率较低,多数患者可能需要2种或2种以上的降压药物才能控制血压达标,需联合治疗的患者占高血压人群的2/3。

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。

我国《高血压防治指南》指出,高危或极高危高血压患者、中度或中度以上高血压患者,应将两种药物的“联合应用”作为起始治疗。尤其是老年高血压患者,以及合并糖尿病、心血管疾病的高血压患者,大多需要服用2种及以上的降压药物才能降至正常血压。

(1)患者对不同降压药物的反应不同,小剂量联合2种或更多药物,可以通过不同作用机制,协同降压,提高疗效;

(2)联合用药可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制,增强降压效果;

(3)联合小剂量药物可避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应;

(4)小剂量联合用药可增加疗效而不增加不良反应,甚至一定程度上可以互相抵消不良反应;

(5)联合用药还具有单药治疗所不具备的靶器官保护作用。

降压药的种类众多,联合用药时也需要遵循基本的原则,不能随意联用。

(1)选择药代动力学和药效学上可以互补的药物;

(2)避免联合应用降压原理相近的药物;

(3)联合治疗应较单药治疗提高疗效,加强靶器官保护;

(4)减少或抵消不良反应;

(5)长效和长效药物联合应用;

(6)简化治疗方法,尽可能降低费用。

常用的一线降压药物包括:钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂五类,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,此外,α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

不同降压药物联合治疗,可能有不同的获益或者风险,结合理论和临床实践,实际应用中较为优化的联合方案有以下几种。

(一)ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB

协同降压:都可使外周血管阻力减少。

减少抵消不良反应:由于两者扩张血管的选择性具有差异,CCB 引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。

CCB有抗心绞痛作用,ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用,所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛和糖尿病肾病有蛋白尿的患者。

该联合方案对血糖和脂质代谢无不良影响。

(二)ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿药

疗效互补:ACEI/ARB可使外周阻力下降,利尿剂可使血容量减少,两者的疗效互补。

利尿剂还可以延长ACEI/ARB作用时间,从而使降压效果更持久平稳。

减少抵消不良反应:利尿剂引起的RAAS系统激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应可被ACEI/ARB减轻或抵消。

(三)二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂

疗效互补:二氢吡啶类CCB主要作用是减少外周阻力,同时也有排钠作用,与利尿剂的排钠、减少血容量作用疗效互补。

有利于保护心血管:据VALUE研究显示,该方案在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低。

长期采用该方案有利于提高患者的依从性和时效性,对于老年人比较适用。

(四)二氢吡啶类CCB +β-受体阻滞剂

疗效互补:CCB降压作用包括:扩张小动脉,减少血管阻力,同时也有排钠和减少血容量的作用。β-受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量,两者合用疗效互补。

减少抵消不良反应:CCB可抵消β-受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加,而β-受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋。

适用合并心绞痛的高血压患者:β-受体阻滞剂和CCB均具有抗心绞痛作用,所以对并发心绞痛的患者,是一种有效联合治疗方案,然而β受体阻滞剂与CCB的联合在高血压患者中获益的证据较少。

(五)β-受体阻滞剂+利尿剂

能够达到较好的降压效果。

缺点:降低心血管事件的效果不及ARB+利尿剂联合及CCB+ACEI联合;在易感个体中会引起更多的糖尿病新发病例。

可被定义为有用但受限(如在糖尿病、代谢综合征患者中)的联合方案。